2019年美国南加州大学Keck医学中心在欧洲泌尿杂志(Eur Urol. 2019;75(2):208-214)发表最新临床研究,报道冷冻消融治疗前列腺癌5年以上随访结果。该研究回顾性分析了从2002年到2012年94名连续接受原发性全腺体冷冻消融治疗局限性前列腺癌患者的并发症、功能和肿瘤预后,其中包括有中危(48%)或高危(27%)的患者,中位随访5.6年。前列腺特异性抗原(PSA)最低值的中位时间为3.3月,70例术后PSA<0.2ng/ml。5年无生化复发生存率总体为81%,低、中、高危前列腺癌患者分别为89%、78%和80%(p=0.46)。5年临床无复发生存率总体为83%,低、中、高危PCa分别为94%、84%和69%(p=0.046)。多因素分析认为术后6个月内未能达到PSA最低值<0.2ng/ml是生化复发(p=0.006)和临床复发(p=0.03)的独立预测因子。现代冷冻消融治疗的成功开展归功于影像引导技术与冷冻设备两方面的进展。前列腺癌的冷冻消融治疗是在直肠超声的实时监测下,经会阴皮肤穿刺置入冷冻探针,通过低温治疗前列腺癌。不用开刀,最大限度地保留尿道功能,尤其对于老年前列腺癌患者是一种新的治疗手段。目前冷冻消融治疗的病种也从前列腺癌扩展到肝癌、肺癌、肾癌、乳腺癌、软组织肿瘤等。目前,冷冻消融治疗已成为局限性前列腺癌的首选治疗方法之一。具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。在美国多个医学中心,前列腺癌冷冻治疗在门诊完成,患者术后观察2小时即可出院回家。天津医科大学肿瘤医院介入治疗科是我国开展前列腺癌冷冻消融最早的科室,已完成前列腺癌冷冻消融逾千例,并开展前列腺癌骨转移患者的冷冻消融联合内分泌治疗,取得较好疗效。相关成果在国际肿瘤介入治疗专家的认可。
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近年来,随着社会老龄化、人口城市化、膳食结构西方化以及检测技术进步,我国前列腺癌(PCa)发病率有明显上升趋势,仅以上海为例,由20世纪50年代0.2/10万人增至2000年7.7/10万人。未来10年,我国大中城市发病率上升幅度令人堪忧。因此,有关防治应未雨绸缪;有关先进治疗技术方法及经验应予以了解、学习、借鉴。氩氦冷冻消融治疗(TCAP)Pea在欧美等西方发达国家已成为首选治疗方法之一,并进入黄金时期。我国起步较晚,但开始受到关注。其中,分析了解有关治疗进展的热点及相关循证医学依据、争议与并发症等问题,对于积极开展TCAP并安全、有效治疗至关重要。 1.主要特点与疗效评价:TCAP是美国近10余年来新发展的微创治疗技术,主要是经直肠超声导引并监测下,采用直径为1.5一1.7 mm冷冻探针,经会阴穿刺至病灶,控制冷冻温度在一45℃~一120℃,最终使肿瘤发生凝固性坏死,达到靶向性治疗目的。具有效果佳、创伤小、操作较为简便(局部PCa平均手术时间为50 min)、术中无出血、康复快(术后次日即可进行正常活动)、围手术期短、并发症少等特点,在美国等得到广泛临床应用。(1)挽救性治疗:在临床应用初期,TCAP主要治疗对象是放疗后局部复发患者,因其满意治疗效果才逐渐过渡到一线治疗范畴,并贯穿整个发展历程。2008年,美国冷冻在线注册数据库(COLD Registry)对首选放疗后局部复发的279例患者,接受TCAP治疗的5年随访结果表明,5年无生化复发生存率为(54.5±4.9)%。与传统方法比较,显示TCAP具有补救性治疗优势。在我国,对于放疗后局部复发、激素难治型且需要局部处理的PCa患者,TCAP补救性治疗具有重要临床应用价值。(2)初始治疗的中远期疗效评价:冷冻在线注册数据库(COLDRegistry)对1198例患者首选治疗后5年随访结果表明,低危、中危、高危组5年生化无病生存率为分别为9l%、78%、62%。Cohen等对370例首选TCAP后lO年随访结果:10年活检阴性率为76.96%,低危、中危、高危组无病生存率分别为80.6%、74.2%、45.5%。由此,采用首选而且单一治疗方法,TCAP明显优于放射治疗效果,而接近外科根治性手术效果。根据大量的Ⅱ2、Ⅱ3和Ⅲ级循证医学证据,2008年12月,美国泌尿协会(AUA)发布了《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》1:对TCAP作为早期PCa首选,挽救性治疗效果给予了肯定,并一致认为,可以作为没有转移任何分级的临床局灶性前列腺癌的一种治疗选择。由此,确立TCAP重要地位和积极作用,为我国开展这项治疗技术提供可靠依据,但有关最佳临床实践的具体内容还需要做必要的解读与分析。 2.对不同临床分期PCa治疗热点与争议问题:Tla~他cNOM0期(I~Ⅱ期):最近,来自欧洲筛选PCa随机研究(ERSPC)证据表明t9.1,PSA筛查对于PCa早诊、早治获益是肯定的,但通过筛查、治疗发现,有一部分早期、局限PCa,且影响预后低危险级别患者,采用外科根治性手术可能是一种“过度治疗”而备受争议;而采用观察等待方法,有导致“延误治疗”可能性。对此,根据AUA《前列腺癌冷冻治疗最佳实践声明》,在保留患者性功能和控尿功能的基础上,对前列腺局限病灶,即单发或多发病灶采用聚焦式TCAP,是目前有关治疗领域的热点问题。TCAP局部治疗的临床意义是,在“过度治疗”与“观察等待”争议之间,希望建立一个使患者获益的平衡点,至少适合并满足“等待观察”,但却积极要求治疗患者需求。在我国,值得关注并积极探索。(1)T3NOMO(Ⅲ期):属于影响预后的中、高危险级别,治疗后易局部复发或转移,是当今有关治疗领域难题。尽管如此,约50%患者仍具有潜在治愈机会,因此,也是令人关注的热点。然而,在目前有关TCAP、外科手术、外放疗和(或)药物内分泌治疗方法选择上,因缺乏可评价数据资料,其疗效和应用价值尚未明确而颇具争议。最近,我们采用单一TCAP方法,对45例1r3期PCa的3年随访结果表明,l、2、3年bRFS分别为92.5%、87.1%、73.3%。其中,3年随访15例T3a、T3b期无生化复发生存率分别为85.7%、62.5%,其中,T3a期明显优于T3b期bRFS效果(P<0.01)。显示TCAP局部治疗效果优于放疗而接近外科手术效果,值得进一步探讨与期待,但还需要扩大样本的随机对照研究。与美国等西方发达国家截然不同,我国中晚期患者约占80%,其中,13期占30%一40%左右。为此,重视并积极探索TCAP局部、包括更趋向于合理的综合治疗,在我国具有重要临床意义。(2)T4期(1V期):目前,国外较少关注T4期局部治疗问题,其临床意义亦尚无定论或少有评价,可能与晚期患者较少有关。Canby—Hagino等临床对照研究结果表明,TCAP局部治疗有助于控制肿瘤发展并明显提高生存率。2008年,我国邢文阁等采用TCAP局部治疗结果表明,对缓解或解除晚期患者排尿困难、尿路梗阻效果满意,并且有助于减少或避免直肠、膀胱造瘘不良事件发生。其中,TCAP后的冷冻免疫效应有助于提高宿主的细胞免疫功能现象幛J,值得关注并深入研究。因此,重视T4期PCa的综合治疗,其中,积极控制PCa局部进展,最大限度地减少相关并发症发生,提高或改善生活质量,相对延长患者生命,是TCAP局部治疗临床意义所在,值得进一步探讨。 3.冷冻、手术、放疗方法选择与循证医学依据:(1)放疗与冷冻治疗:目前,国外首个有关随机对照试验结果是来自于Donnelly等¨纠在2010年报道244例Tl—T3NOM0期患者,全组采用新辅助药物内分泌治疗后,分别接受全腺体冷冻治疗和外照射治疗。中位随访100个月结果表明,两组总生存率和疾病特异生存率差异无统计学意义,但冷冻组在36个月中活检阳性率显著低于放疗组(7.7%比28.9%)。而且,随着随访时间延长,TCAP对肿瘤局部控制效果优于放疗,显示TCAP方法是值得选择。但对于中高危患者,TCAP与放疗技术具备治疗协同、优势互补理想条件。因此,TCAP既可以为放疗后局部复发提供有效补救性治疗,又可以联合放疗,对于控制并降低生化复发,可能是理想治疗模式,值得进一步研究。(2)手术与冷冻治疗:TCAP对于前列腺癌侵犯尿道患者,可能由于尿道升温保护装置造成尿道周围癌组织残留,是临床应用初期逊于外科手术效果的主要影响因素。Gould分别采用标准冷冻、全腺体冷冻、外科手术方法,对159例局限性PCa进行平行对照研究结果表明:6个月无生化复发生存率(PSA≤0.2ug/L)分别为48.9%、96.0%、73.4%,显示全腺体冷冻优于标准冷冻、根治手术效果。说明采用标准冷冻治疗后,联合TURP切除尿道周围前列腺组织,即全腺体冷冻方法有利于解决侵犯尿道癌残留难题。目前,长期生化随访与治疗后活检结果,支持局限性PCa全腺体冷冻治疗。 不可否认,外科根治性手术仍然是当今PCa主要治疗方法,然而,TCAP至少在不亚于外科手术效果的循证医学证据基础上,为高龄、不能耐受手术或希望获得微创治疗患者提供新的、理想选择,在我国具有现实意义。 4.并发症问题:相关并发症是当今外科(包括机器人辅助腹腔镜手术)、放疗共同面临的问题。尽管TCAP是一种微创技术,但有关尿失禁、性功能障碍、尿道直肠瘘等并发症仍不可忽视。TCAP在早期应用阶段,甚至由于并发症高发生率,曾被迫停滞发展数年。近年来,随着尿道温热循环、测温探针等保护装置、影像监测、冷媒技术发展进步、操作技术成熟而发生了很大变化。Jones等对COLD数据库中1198例患者分析结果:尿失禁和尿道直肠瘘的发生率分别为4.8%、0.4%。也有学者报道尿失禁发生率仅为1%~2%。然而应该清醒认识到,TCAP在我国毕竟还处于起步阶段,有关穿刺定位与超声影像学基础、术中冷冻范围密切监测、冷冻功率控制与调整是安全有效治疗的基础。同时,重视有关并发症防治,学习、借鉴国外经验教训,对于我国发展这项技术至关重要,不断的交流探讨将有助于减少或避免有关并发症的发生。 5.问题与展望:(1)目前,首选冷冻治疗后判定生化复发有美国放射肿瘤学学会(ASTRO)、Phoenix(治疗后PSA最低点上升2ug/L)不同标准,迄今,尚未形成统一认识。(2)尿道加温导管对保护尿道作用是肯定的,但可能会有周围环状残存癌组织,因此,还需要全腺体冷冻治疗方法。(3)我国TCAP技术发展时间短,与国外差距较大,广泛临床应用尚需时日。 尽管TCAP还存在某些缺陷或不足,但以其微创技术优势和理念,适应并满足医学科学进步与社会发展需求。随着技术的改进和治疗不断完善,如:新治疗计划辅助定位软件、≤1 mm冷冻探针和更为清晰影像监测系统开发,将使治疗效果更趋安全可靠。随着有关技术设备国产化,将大幅度降低治疗成本,对推动我国PCa微创治疗发展,提高总体治疗水平,具有重要临床意义。展望未来,其临床应用前景是美好的。CCTV郭志教授谈前列腺癌氩氦冷冻治疗:http://tv.cntv.cn/video/C18768/20121102101105_CN29搜狐健康郭志教授谈前列腺癌氩氦冷冻治疗:http://health.sohu.com/20100420/n271625803.shtml
【摘要】 目的 分析探讨采用单一冷冻消融(TCAP)治疗T3N0M0期前列腺癌的有效性、安全性和临床应用价值。方法 采用直肠超声引导下TCAP技术方法,观察分析治疗前后PSA、前列腺体积、MRI、MRS及病理变化,1年、2年、3年无生化复发生存率(bRFS)、临床进展变化、生命质量评价。结果 技术成功率100%,随访10个月~45个月,与治疗前比较,血清 PSA 明显下降(P<0.01);前列腺体积明显缩小(P<0.01);1年、2年、3年bRFS分别为92.5%(37/40)、87.1%(27/31)、73.3%(11/15)。生活质量调查,性生活质量治疗后6个月呈下降趋势,但差异无显著性(p=0.06),12个月恢复至治疗前水平;排尿症状明显改善(p<0.01)。 本组治疗后3年内出现临床进展24.4%(11/45),其中,局部复发者占54.5%(6/11),盆腔淋巴结和/或远处转移者占45.5%(5 /11)。局部复发者复用TCAP,随访5~15个月效果满意;盆腔淋巴结和/或远处转移者采用药物内分泌治疗,随访6~13个月均为生化无进展生存。本 组治疗副反应轻微、并发症少,未见尿道直肠瘘等严重并发症发生,治疗安全。结论 采用单一TCAP治疗T3N0M0期前列腺癌三年随访效果满意,其临床应用价值值得进一步探索。【关键词】 前列腺癌; 冷冻消融; 超声引导基金项目:国家自然科学基金(30973438)、天津市自然科学基金项目(09JCYBJC10400)作者单位:300060天津医科大学附属肿瘤医院介入治疗科、天津市肿瘤防治重点实验室通信作者:郭志,Email: cjr.guozhi@vip.163.com A primary clinical study of targeted cryoablation of the prostatein the treatment for T3N0M0 prostate cancerGuo zhi,Wang Hai-tao, Xing Wen-ge, Liu fang, Li Yong, Yu Hai-pengDepartment of interventional therapy;Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy;Tianjin 300060;China;【Abstract】Objective To evaluate the effectiveness,safety and clinical application value of rectal ultrasound-guided targeted cryoablation of the prostate (TCAP) in treatment of T3N0M0 prostate cancer. Methods Transrectal ultrasound (TRUS) guided TCAPs were performed, the PSA, TRUS-measured prostate volumes, endorectal magnetic resonance imaging(MRI) and spectroscopic imaging (MRSI) at before,12,24,36 months after TCAP were recorded and evaluated. The biochemical relapse free survival (bRFS) and clinical progression (local recurrence and distant metastasis) at 1 year,2 years and 3 years after cryoablation were also recorded. The quality of life after TCAP was also observed using the EORTC questionnaires QLQ-PR25. Results The technique success rate were 100%. The follow up period ranged from 10 to 45 months. The PSA was decreased dramatically(p<0.01), TRUS-measured prostate volumes significantly decreased(p<0.01)compared with before cryoablation. The bRFS at 1 year,2 years and 3 years after TCAP was 92.5%(37/40)、87.1%(27/31)and 73.3%(11/15),respectively. The result of quality of life showed thatthe sexuality scores were decreased at 6 months after TCAP, but no statistical significance(p=0.06) and recovered to baseline level at 12 months. Urinary symptoms was improved significantly(p<0.01).The clinical progression rate in this study at 3 years was 24.4%(11/45), specifically, local recurrenc rate was 54.5%(6/11), distant metastasis rate was 45.5%(5/11).Repeated cryoablation were performed for the patients with local recurrence and getting satisfactory results during the 10-15 months follow up. Endocrine treatment was adopted for the patients with distant metastasis and appear to have biochemical progression free survival during the 6-13 months follow up. The therapy is safe. Most of the side-effects were mild and there were no cases of severe complications such as urethral fistulas, etc. Conclusions Treating T3N0M0 prostate cancer using TCAP as a monotherapy can get satisfactory result in the three years’ follow up and its clinical application value deserves further study..【Key words】Prostate cancer; Targeted cryoablation of the Prostate; Ultrasound-guide 近年研究结果显示,T3N0M0期前列腺癌(Prostate cancer,PCa)具有潜在治愈性[1]而开始受到关注,但治疗后易复发、进展[1-3]是困扰当今有关治疗领域难题。对此,在外科手术、外放疗、氩氦冷冻消融和/或药物内分泌治疗方法选择上,众说不一,但由于缺乏循证医学依据,尚未形成临床共识和统一治疗标准而颇具争议[3]。氩氦冷冻消融治疗(Targeted Cryoablation of the Prostate,TCAP)PCa,是近十年来发展起来的微创技术,现已成为国外早期(T1c-T2)Pca首选治疗方法之一[4-5],但有关T3N0M0期研究不多,且国内外尚未见有中远期疗效报道。我国TCAP技术起步较晚;前列腺癌(Prostate cancer,PCa)获得诊断时约80%为T3、T4期,这与国外80%为T1、T2期正相反。因此,积极探索T3N0M0期PCa的TCAP治疗,在我国具有重要现实意义,现将我院2004年10月至2008年12月,采用单一TCAP方法治疗45例初步研究结果报道如下。材料与方法 1.一般资料:本组45例男性患者,年龄55岁~84岁,中位年龄74岁。根据UICC临床分期标准,T3aN0M0 17例(37.8%),T3bN0M0 28例(62.2%)。实验室血清PSA 20 ng/ml~80 ng/ml,平均26.8±6.5ng/ml;前列腺体积,平均69.4±5.2 cm3。本组均经直肠前列腺指检、血清PSA、骨扫描、核磁平扫+波谱(MRI+MRS)、经直肠前列腺超声检查,采用标准6分位点穿刺活检获得诊断,其中,Gleason评分7~10分。本组均因高龄或伴随多种内科疾病无法耐受或拒绝外科手术者。 2.治疗方法:采用美国Endocare公司氩氦冷冻治疗技术设备。低位 硬膜外麻醉或全麻方法起效后,取截石位,常规消毒铺无菌巾,留置三腔气囊导尿管, 38℃~39℃生理盐水常压下循环灌注保护尿道。采用BK 1101型超声双平面直肠探头,轴位、矢状位导引下定位穿刺,根据肿瘤大小,选择2~6个直径为2mm冷冻器。冷冻消融治疗始于腹侧,依次向背侧顺序进 行。根据冰球扩展速度及范围,调整输出功率,控制温度在-45℃~-80℃,持续18 min~20min后氦气复温,完成第一次循环治疗。复用上述方法进行第二次治疗。全部操作均在超声、心电、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测下进行。术后局部 压迫穿刺点5 min~6min;维持尿道循环灌注不少于30min;持续膀胱冲洗至少24h;留置尿管14d;常规抗感染治疗3d~7d。 3 .局部复发的冷冻治疗:经PSA、MRS检查并穿刺活检证实,而ECT、盆腔MR、胸部CT未见转移者,给予重复冷冻治疗,方法同上。 4.药物内分泌治疗:对于非局部复发者,仅PSA生化复发,而MRS、超声检查排除局部复发,ECT、盆腔MR、胸部CT未见确切转移即临床进展者,给予 药物内分泌治疗。常规口服氟他氨片250 mg, 3次/日或康士德片50 mg, 1次/日;皮下注射诺雷德3.6 mg,1次/月或抑那通3.75 mg, 1次/月。 5.随访与疗效评价:随访时间自治疗之日起,分别于TCAP后每3个月进行常规实验室(PSA)检查,计算无生化复发生存率(Biochemical relapse free survival,bRFS)。分别于TCAP后12、24、36个月复查MRI+MRS、直肠超声检查。生化复发标准,PSA达到最低值后连续3次上 升;生化复发时间,从治疗当日起至第一次PSA上升时;临床进展标准,影像学并经病理证实局部复发/或区域淋巴结或远处转移。生命质量评价采用QLQ- PR25问卷调查评分方法。 6.统计学处理:采用SPSS 13.0统计分析软件包数据处理;TCAP前后比较,采用样本均数 t 检验; bRFS采用Kaplan-Merie方法;T3a期与T3b期无生化复发生存率比较,采用Log-rank检验方法。结果 1.本组45例TCAP初治、复治者均获得成功,技术成功率100%。随访时间为10~45个月,平均随访时间25.26个月,随访率100%。 2.影像学变化:如图1所示,与TCAP前比较,TCAP后MRI显示前列腺体积均不同程度缩小或恢复正常;MRS显示肿瘤代谢物质均有所减少;超声随访结果与MRI、MRS相一致;病理结果显示为凝固性坏死改变(见附图2)。 3.PSA变化:如表1所示,TCAP后12个月、24个月、36个月血清PSA值分别为0.9±1.1 ng/ml、1.0±1.4 ng/ml、1.1±1.6 ng/ml,与TCAP比较,差异具有非常显著性(P<0.O1)。 4.前列腺体积变化:如表1所示,TCAP后12个月、24个月、36个月直肠超声结果分别为58.8±5.9ml、31.2±4.1ml、30.3±4.8ml,与TCAP前比较,前列腺体积均有明显缩小,差异具有非常显著性(P <0.O1)。 5.无生化复发生存率:如图3、4所示,TCAP后1年、2年、3年bRFS分别为92.5%(37/40)、87.1%(27/31)、73.3% (11/15)。本组15例患者3年随访结果表明,无生化复发生存率为73.3%(11/15), 其中T3a、T3b患者无生化复发生存率分别为85.7%(6/7)、62.5%(5/8)。T3a期bRFS明显高于T3b期,两者差异具有非常显著性 (P<0.01)。 6.临床进展:本组单一TCAP后8个月~40个月、中位时间18个月,出现临床进展者24.4%(11/45)。其中,局部复发者占54.5%(6 /11);盆腔淋巴结和/或远处转移者占45.5%(5/11)。对于局部复发者,给予重复TCAP(见附图5)后5个月~15个月随访,PSA显示均未 见无生化复发;余采用药物内分泌治疗方法, 6个月~13个月随访,PSA均显示为生化无进展生存。 7.生活质量变化:如表2所示,QLQ-PR25各子量表显示,性生活质量子量表在治疗后6个月呈下降趋势(p=0.06),而在之后12个月的随诊复查中显示上升至治疗前水平;排尿症状子量表治疗后显著下降(p<0.01);兴趣及性愉悦子量表治疗前后无显著差异(p>0.05)。 8.副反应与并发症:轻度肉眼血尿 18 例(40.0%,18/45),均在在 1周内消失;撤出导尿管后尿潴留5例(11.1%,5/45),其中,4例再行导尿并口服α受体阻滞剂哈乐等,一周后缓解;会阴部不适、疼痛2 例(4.4%,2/45),均于3个月~6个月逐渐消失;睾丸水肿4例(8.9%,4/45),经对症处理1周后恢复正常;穿刺部位皮下瘀血3例 (6.7%,3/45),未作处置均自行缓解。尿道狭窄1例(2.2%,1/45),采用TURP治疗后缓解;尿失禁1 例(2.2%,1/45);本组无尿道直肠瘘等严重并发症发生。讨论 1.疗效评价: 本组采用TCAP后1年、2年、3年随访结果表明,无生化复发生存率分别为92.5%(37/40)、87.1%(27/31)、73.3%(11/15),与外科手术3年随访结果[6]相近似,而优于单纯放疗效果[7]。说明采用单一TCAP效果满意,不仅T1c~T2期,在T3N0M0 也同样与外科手术效果相媲美,并显示T3N0M0存在治愈可能,有待于深入研究。分析其主要原因,这是由于低温冷冻后肿瘤细胞、微血管破坏、损伤,引起一系列生化改变、凋亡,最终导致凝固性坏死(见附图1),使前列腺增大的体积及PSA逐渐恢复至正常结果(见附图)。最近,有研究报道[8], 冷冻治疗有助于提高细胞免疫功能,但作用时间有限,而联合免疫治疗是否有助于提高疗效,是值得深入探索的课题。本组采用TCAP治疗后24小时即可正常活 动,具有创伤小,康复快,围手术期短,对患者生活质量影响较小。由此,对于我国高龄患者,采用TCAP易于为患者接受,并在生命延长和生命质量保护得到具 体受益,是值得推荐、进一步探索的治疗方法。 2.有关局部复发问题: 目前,有关T3N0M0期PCa手术、放疗后局部复发问题难以避免,但补救性治疗方法有限,是影响总体疗效重要因素。本组TCAP后40个月内6例局部复发,复发率13.3%(6/45),与外科手术结果相近似,但明显低于放疗[10-11]。对此,本组成功复用TCAP治疗并显示近期疗效满意,与外科、放疗比较,说明TCAP具有可重复治疗的优势,是理想补救性治疗方法,但远期效果有待于研究。 前列腺尖部、周围组织血管神经束、精囊是局部复发常见部位[9],本组T3b期复发率明显高于T3a期(p<0.01), 但显示复发主要部位是精囊,这与外科手术、放疗后易复发部位有所不同,进一步说明T3期PCa精囊具有较高侵袭性。对此,在初始治疗时即使未显示精囊异常 者也予以扩大处理范围,是否有助于防止或避免局部复发,有待于研究。我们认为,根据前列腺尖部、周围组织侵犯范围、位置,放置测温探针,监测并控制温度不 低于-40℃,是安全、成功治疗关键也是减少或避免复发的主要因素之一。 3.有关药物内分泌辅助治疗:药物内分泌治疗(endocrine treatment,ET)是Pca重要综合治疗方法之一,有学者主张首选,但治疗后平均10~20个月,几近全部转为激素非依赖型(androgen- independent prostate cancer,AIPC)。也有学者希望ET联合外科手术获益,然而,Debruyne报道155例[12]治疗结果,并未降低术后切缘阳性率而达到预期效果。ET后淋巴细胞明显浸润,间质成分增加,前列腺与周围组织黏连和纤维化,是影响术后切缘阳性率增高[13]主 要因素。因此,是否需要重新评价用药时机,是目前值得探讨的课题。本研究结果表明,采用单一TCAP后10~45个月内出现临床进展者占24.4% (11/45),其中,需要ET者仅占11.1%(5/45),说明单一TCAP对大多数患者可长期、有效控制其临床进展,而并未显示初始治疗时即联合或 首选ET的必要性。据此,我们认为,确认临床进展且非局部复发者再给予ET治疗[3],具有合理性、有效性与可行性,最新研究结果[14]也支持本文观点。由此,ET可以采用观察等待方式,以适当保留综合治疗空间,有利于延缓药物转为非依赖事件的发生,对于提高T3N0M0期PCa总体治疗效果,不失为一种值得探索的新策略,但需要循证医学依据,有待于研究。 4.副反应与并发症:冷冻治疗临床应用初期的严重并发症,主要是尿失禁及尿潴留、尿道直肠瘘且较为多见。近年来,随着氩氦冷冻技术设备不断发展和直肠超声 引导、尿道温热生理盐水循环装置及测温探针等保护性技术进步,使并发症明显减少。2008年,美国COLD数据库[15]总结1198例PCa冷冻消融治疗,尿失禁的发生率为4.8%,尿道直肠瘘仅为0.4%。本组1例尿失禁,1例尿道狭窄,并发症发生率分别为2.2%。本组所出现副反应与文献报道相符[5],多表现轻微,是在患者所接受范围之内。由此,进一步说明TCAP治疗技术是安全的。 本组未出现尿道直肠瘘且尿失禁、尿潴留等严重并发症发生率较低,考虑如下因素,(1)与本组样本量有关;(2)与技术操作熟练程度和超声影像学基础有关; (3)严格控制冷冻功率,密切监测测温探针温度变化,使直肠前壁的测温探针不低于-20℃,前列腺尖部不低于-40℃,是安全技术操作的关键,也是防止或 避免严重并发症发生的重要因素。参考文献1. Prezioso D, Galasso R, Di Martino M, et al. Role of surgery in treatment of locally advanced prostate cancer. Anticancer Res. 2006;26(4B):3151-8.2. Xylinas E, Misra V, Comperat E,et al. Oncologic and functional outcomes after radical prostatectomy in T3 prostate cancer,Prog Urol. 2009;19(5):285-90.3. Thompson IM, Tangen CM, Klein EA, Is there a standard of care for pathologic stage T3 prostate cancer? J Clin Oncol. 2009;27(18):2898-94. Cohen JK, Miller RJ Jr, Ahmed S, et al. Ten-year biochemical disease control for patients with prostate cancer treated with cryosurgery as primary therapy. Urology 2008;71(3):515-85. Babaian, RJ, Donnelly, B, Bahn, D, et al. Best practice statement on cryosurgery for the treatment of localized prostate cancer. J Urol 2008; 180:1993-2004 6. Xylinas E, Drouin SJ, Comperat E, et al. Oncological control after radical prostatectomy in men with clinical T3 prostate cancer: a single-centre experience,BJU Int. 2009;103(9):1173-87. Majewski W, Miszczyk L, Zajusz A. Conformal radiotherapy for patients with clinical stage T1-T3 prostate cancer, Przegl Lek. 2004;61(5):503-88. Si T, Guo Z, Hao X, Combined cryoablation and GM-CSF treatment for metastatic hormone refractory prostate cancer, J Immunother. 2009;32(1):86-919. Kordan Y, Salem S, Chang SS, Impact of positive apical surgical margins on likelihood of biochemical recurrence after radical prostatectomy, J Urol. 2009;182(6):2695-701.10. Lowe BA;Lieberman SF, Disease recurrence and progression in untreated pathologic stage T3 prostate cancer: selecting the patient for adjuvant therapy, J Urol. 1997;158(4):1452-6.11. Carlos A. Perez, M.D., Gerald E. Hanks. Localized Carcinoma of the Prostate (Stages TI 6, TIC, T2, and T3) Review of Management with External Beam Radiation Therapy. Cancer 1993;72:3156-7312. Debruyne FM,W itjesWP.Neoadjuvant hormonal therapy prior to radical prostatectomy: the European experience.Mol Urol 2000, 4(3): 251-25613. 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首先希望朋友们了解Ⅲ(T3N0M0)期前列腺癌基本概念:肿瘤仍然局限于前列腺或已侵犯精囊或前列腺包膜,但尚未发现或被证实为局部淋巴结转移。在前列腺癌预后危险因素分级中,大多属于中、高级危险级别。 当今,Ⅲ期前列腺癌有三个问题在国内外临床备受关注。 (1)国内外公认,Ⅲ期前列腺癌具有潜在治愈性。简言之,如果方法合理、得当,病人可能会获得早期(Ⅱ期)治疗效果。如果有助于朋友们容易理解的话,可用“拔河比赛”去形容。 (2)目前,在外科手术、外放疗、近距离照射(放射粒子植入)、氩氦冷冻消融、和/或药物内分泌治疗方法中,选择哪个更好?由于缺乏循证医学依据,尚未形成统一意见或标准而颇具争议。 (3)Ⅲ期前列腺癌预后均属于中、高危风险患者,因此,治疗后易复发、进展是困扰国内外有关治疗领域难点。 基于治疗对象是易临床进展包括局部复发高危人群,故需要多样化的综合治疗,但存在技术与策略问题。患者朋友应该理解,有关Ⅲ期前列腺癌治疗在国内外还处于 探索阶段,因此,尚不能评价哪个治疗好,哪个不好。但根据我们长期临床实践及对期前列腺癌的认识与总结,依据我们最新一组临床研究结果(详见学术动态中一文)和国外最新文献,给朋友们提出如下建议,仅供治疗选择时参考。 1、首选治疗方法与联合治疗问题 (1)首选外科根治性手术。术后采取等待观察,如有局部复发再实施放疗;或术后择期放疗;联合药物内分泌治疗。 (2)首选冷冻治疗(不适合外科手术者,希望微创治疗者)。术后采取等待观察,如有局部复发再行放疗;或术后择期放疗。 (3) 首选放疗。如有局部复发,采用挽救性冷冻治疗;联合药物内分泌治疗 2.辅助药物内分泌治疗问题亦称激素阻断方法,在国外已取代了外科睾丸去势手术,是重要综合治疗方法之一,但在一定时间内转为激素非依赖型(治疗失败)几乎必然。为延缓非依赖不良事件发生,近年来多主张间断(间隔时间)、交叉(一、二、三线药物交替使用)给药。 根据我们最新研究结果,采用单一冷冻治疗后10~45个月内,需要用药物内分泌治疗者仅占11.1%(5/45),因此,我们认为,在治疗有效前提下,可 以适当保留治疗空间,待确认临床进展再给予药物治疗,有助于最大限度地延缓药物非依赖问题发生,具有合理性、有效性与可行性。国外最新研究结果也支持我们这一观点。当然,T3b期应该联合药物内分泌治疗 俗话说得好,留得青山在不怕没柴烧。说的是,医学科学与现代高科技不断交叉、渗透、融合,必将催生新治疗技术方法问世并不断丰富有关治疗内容。于是,等待,便有机会。 以下,是我们建议治疗内容模式图:CCTV郭志教授谈前列腺癌氩氦冷冻治疗:http://tv.cntv.cn/video/C18768/20121102101105_CN29搜狐健康郭志教授谈前列腺癌氩氦冷冻治疗:http://health.sohu.com/20100420/n271625803.shtml
90年代,氩氦冷冻治疗技术在前列腺癌的临床应用初期,还处于探索性治疗阶段,因此,治疗的对象主要是放疗后出现局部复发的患者。这类病人特点是,大多是早期患者,但却是易复发的高危人群,即治疗后前列腺特异抗原(PSA)降至正常后,复又升高并持续一定时间、维持在一定水平(生化复发),影像学检查(超声、核磁共振)可见前列腺局部复发征象并经病理活检证实。据此,采用局部冷冻治疗的方法,称之为挽救性治疗。因治疗后长期随访结果满意而被肯定,进而才逐渐过渡到并成为前列腺癌首选治疗方法。 临床研究表明,冷冻治疗也难以避免局部复发,然而,与其他技术不同,冷冻治疗技术却可以“用自己的刀削自己的把儿”。因此,在国外,针对虽然是早期但属于治疗后易复发危险人群,补救性冷冻治疗是非常重要的手段。 与国外明显不同,我国大多为中晚期;复发前治疗情况比较复杂;许多患者局部复发同时伴有转移,因此,补救性治疗也应具体对待。 根据我们完成的补救性治疗病例情况,多数为外科睾丸去势手术、药物内分泌治疗失败(激素难治型或激素非依赖型)、放疗、放射粒子植入(近距离放疗)、也有少数冷冻治疗后局部复发者。如果确诊为局部复发,选择补救性治疗的结果及预后是理想的。而对既有局部复发也有转移者,就涉及局部与系统治疗问题了,这种情况在我国比较多见。CCTV郭志教授谈前列腺癌氩氦冷冻治疗:http://tv.cntv.cn/video/C18768/20121102101105_CN29搜狐健康郭志教授谈前列腺癌氩氦冷冻治疗:http://health.sohu.com/20100420/n271625803.shtml
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不久前,我们顺利完成了一例晚期前列腺癌局部冷冻治疗手术,术后拔出尿管尿袋,自行排尿,自此,第一阶段治疗暂告一段落。临行前,我们感受到患者家属激动心情难于言表,但他们叙述这段选择治疗的经历,却使我感触颇深。 患者78岁,因尿线变细、尿滴沥、尿等待在当地医院就诊,诊断“前列腺增生”,但治疗后无明显好转,排尿困难进行性加重。经外地医院最后诊断,前列腺癌合并骨转移(Ⅳ期),综合各方治疗意见:(1)膀胱造瘘,(2)睾丸去势手术治疗和/或药物内分泌去势治疗,(3)放疗(4)化疗。 家属核心意见是:希望寻找比膀胱造瘘更好的方法;拒绝睾丸去势手术、放化疗,但希望最大限度控制肿瘤;希望找到能够得到系统性(综合)治疗的学科,而不是“铁路警察-各管各段”。 我们给予患者治疗方案是,(1)局部冷冻治疗以缓解或解除尿路梗阻;(2)药物内分泌治疗,采用间断、交叉给药方式,最大限度地延缓药物非依赖事件发生,以期最大限度控制肿瘤发展。(3)无骨痛情况下,首先采用双磷酸盐类药物治疗。(4)局部治疗前取病理,做药敏试验,并根据结果筛选敏感药物,备用(保留治疗空间),以期达到化疗最小剂量的有效性。(5)密切随访并适当调整治疗方案。 患者家属历经一个月,先后对国内多家医院不同意见进行分析比较之后,最后来到天津。 这件事给我的启示是,现代抗肿瘤治疗对我们医生提出了很高的标准和要求;Ⅳ期患者的初治方案选择十分重要;晚期患者要以关注病人的生活质量为主要目标是现实的;没有水平,患者不会轻易就信任你的!
05年,一位75岁从事情报信息专业大学退休教授,体检发现并诊断早期前列腺癌,但畏惧手术切除。 职业敏感性与习惯,互联网查询:哪个国家前列腺癌发病率最高?→美国!→有哪些可供选择的替代手术疗法?→放疗、药物内分泌治疗、冷冻治疗!→哪种治疗方法比较可靠且副反应、并发症少?→冷冻治疗!→中国是否开展这项新技术、哪个医院做得最多?于是按图索骥前来咨询……从明确诊断到最后接受治疗时间不到三周。当然,治疗及5年随访结果是满意的。前些天打电话来,还津津乐道“信息情报专业使我获益”。 我敬佩的是,老教授清晰而敏捷的思路,快捷有效技术路线与治疗目的高度统一。当然,类似情况甚少,却引起我的思考并联想起许多患者至言,“尽可能让我们少走弯路……”, 在高速发展信息时代,应该让更多的患者象老教授这样获益,这是好大夫需要做更为细致工作。当然,并非是让所有的患者都来选择我们这项技术,但老教授的“技术路线”值得在选择治疗方法时去参考、借鉴。
患者与医生在诊断、治疗、随访过程中,共同关注化验单上(实验室和病理检查)血清前列腺特异抗原(PSA)数值变化、获得病理诊断的Gleason评分结果。临床主要根据血清PSA水平、Gleason评分高低、临床分期,对前列腺癌进行预后风险(即治疗后局部复发与临床进展危险因子)程度评估;可分为三个级别即低危、中危、高危;评估的范畴是早期、中期前列腺癌,对指导临床治疗有重要参考价值。 低危前列腺癌:PSA≤10ug/L;Gleason评分≤6分;临床分期≤T2a,通常是偶然发现,如前列腺增生的外科手术。低危患者,主要是指早期局限性前列腺癌,对此,可以采取相对保守治疗方法,如“观察等待”或者对担心“延误治疗时机”的患者,也可以采用微创,即局灶性冷冻治疗方法。 中危前列腺癌:PSA 10-20ug/L;Gleason评分7分;临床分期T2b;Gleason评分7分。当然,也有不甚一致情况,例如,昨天晚上获得一患者咨询资料:“Gleason评分7分,但PSA 268ug/L”。虽然没有临床分期结果,但我估计这是低分化肿瘤(恶性程度较高),可能难以列入早期范畴。中危局限性前列腺癌的标准治疗手段是“开放手术”、放疗、冷冻治疗方法。 高危前列腺癌:PSA >20ug/L;Gleason评分≥8分;临床分期≥T2c;Gleason评分≥8分。高危局限性前列腺癌患者在选择“开放手术”或放疗或冷冻治疗时,面临着治疗后肿瘤进展风险因素很高,因此,需要联合新辅助或辅助“内分泌治疗”。 据此,患者可以根据血清PSA水平,Gleason评分和临床分期的情况,自我判断属于哪个级别的预后风险,并根据医生的建议去选择适合于您的治疗方法,并便于治疗后自我监测是有很大帮助的。同时,也方便了医患沟通和交流。